Declaració responsable Covid19 de participants menors d'edat

Declaració responsable en relació amb la situació de pandèmia generada per la Covid-19 a les activitats de Tarragona Jove i fitxa mèdica pels casals setmanals

Només s'ha d'omplir una vegada encara que t'hagis inscrit a diversos Casals Setmanals

Aquestes dades són per recollir les necessitats específiques demanades per les administracions pertinents. En cas d’altres aspectes rellevants s'ha de contactar amb Tarragona Jove abans de fer la inscripció. Els camps marcats amb * són obligatoris

Nom i cognoms de la persona participant*
Nom Cognoms

Correu electrònic de la persona participant*
Introdueix correu electrònic Confirma el correu electrònic

És al·lèrgic/a?*
Sí
No

Si a la pregunta anterior has respost "Sí", ens pots dir a què té al·lèrgia i si pren medicaments?

Té alguna dificultat intel·lectual o d'aprenentatge?*
Sí
No

Si a la pregunta anterior has respost "Sí", ens pots dir quina i les necessitats especials que té?

Té alguna dificultat motora?*
Sí
No

Si a la pregunta anterior has respost "Sí", ens pots dir quina i les necessitats especials que té?

Té cap discapacitat o pateix alguna malaltia psíquica o psicològica?*
Sí
No

Si a la pregunta anterior has respost "Sí", ens pots dir quina i les necessitats especials que té?

Es posa malalt/a sovint?*
Sí
No

Si a la pregunta anterior has respost "Sí", ens pots dir per quin o quins motius?

Foto o fotocòpia de la targeta sanitària*
Arxiu en format jpg, gif, png o pdf i com a màxim 4Mb

Declaro sota la meva responsabilitat

Nom i cognoms pare/mare o tutor/a*
Nom Cognoms

Correu electrònic pare/mare o tutor/a*
Introdueix correu electrònic Confirma el correu electrònic

DNI / NIE / Passaport de pare/mare o tutor/a*

Fes clic al botó de sota per declarar que has llegit tots els punts i que hi estàs d'acord.*
Que soc coneixedor/a del context de pandèmia actual provocada per la Covid-19 i que accepto les circumstàncies i riscos que aquesta situació pot comportar durant el desenvolupament de l’activitat d’educació en el lleure, en la qual participa la persona participant. Així mateix, entenc que l'equip de dirigents i l'entitat organitzadora de l'activitat: Servei Municipal de Joventut de l’Ajuntament de Tarragona, no són responsables de les contingències que puguin ocasionar-se en relació a la pandèmia durant l'activitat.

Que he estat informat/da i estic d’acord amb les mesures de prevenció general i amb les actuacions necessàries que s’hagin de dur a terme si apareix el cas d’una persona menor d’edat amb simptomatologia compatible amb la Covid-19 durant el desenvolupament de l’activitat.

Em faig responsable que la persona participant dugui la mascareta en tot moment, mentre duri l’activitat.

Que informaré a l’entitat organitzadora sobre qualsevol variació de l’estat de salut de la persona participant, compatible amb la simptomatologia Covid-19 mentre duri l’activitat, així com de l’aparició de qualsevol cas de Covid-19 en el seu entorn familiar.

Finalment, que amb caràcter previ a la realització de l’activitat, la persona participant compleix els requisits de salut següents:

- Presenta absència de malaltia i simptomatologia compatible amb la Covid-19 (febre, tos, dificultat respiratòria, malestar, diarrea...) o amb qualsevol altre quadre infecciós.

- No ha conviscut o no ha tingut contacte estret amb una persona positiva de Covid-19 confirmada o amb una persona que ha tingut simptomatologia compatible en els 14 dies anteriors a la realització de l’activitat.

Només marcar en cas de menor amb patologia crònica complexa considerada de risc per a la Covid-19:
Que els serveis mèdics han valorat positivament i de manera individual la idoneïtat de la seva participació en l’activitat.

He estat informat/da que aquesta entitat tractarà i guardarà les dades aportades en la instància i en la documentació que l’acompanya per a la realització d’actuacions administratives.
Accepto
- soc major d'edat o pare/mare/tutor-a legal de la persona usuària menor d'edat
Informació bàsica sobre protecció de dades:
- Responsable: Ajuntament de Tarragona.
- Finalitat: tramitar procediments i actuacions administratives.
- Legitimació: compliment d’una missió realitzada en interès públic o en l’exercici de poders públics atorgats a aquesta entitat.
- Persones destinatàries: se cediran dades, si escau, a altres administracions públiques i als encarregats del tractament de les dades. No hi ha previsió de transferències a tercers països.
- Drets: accés, limitació, rectificació, oposició, portabilitat i supressió. Es podran exercir mitjançant sol·licitud corresponent en aquesta mateixa entitat.
- Conservació de les dades: emmagatzemem les dades durant el temps necessari per poder complir amb les obligacions legals que encomana la normativa administrativa, i sempre, complint almenys amb el temps mínim de conservació de la informació. Serà aplicable el que es disposa en la normativa d’arxius i documentació.

Data*
Date Format: DD dash MM dash YYYY

Localitat*
Població

Declaració responsable en relació amb la situació de pandèmia generada per la Covid-19 a les activitats de Tarragona Jove i fitxa mèdica pels casals setmanals

Només s'ha d'omplir una vegada encara que t'hagis inscrit a diversos Casals Setmanals

Declaro sota la meva responsabilitat

On trobar-nos? Com arribar?

Segueix-nos a Instagram